Kamer aanvragen
start
 
Aankomstdatum:
(let op: bij aankomst binnen 72 uur graag telefonisch reserveren
via 010-704 11 05) *

 
Verwachte aankomsttijd (tussen 10.00 en 20.30u) *

 
Vermoedelijke vertrekdatum:

 
Aantal personen (max. 3): *

 
Is dit uw eerste bezoek aan het Familiehuis Daniel den Hoed? *

     
 
De reservering is bedoeld voor: *


 
Gegevens familie/naaste: *


 
Voorletter(s) *

 
Achternaam *

 
Straat en huisnummer *

 
Postcode *

 
Plaats *

 
Telefoonnummer thuis

 
Mobiel nummer *

 
Mijn geboortedatum: *

 
Heeft u een zorgverzekering in Nederland?

     
 
Wat is uw verzekeringsnummer?

 
Wat is uw relatie tot de patiënt? *


 
Gegevens van de patiënt: *


 
Voorletter(s) *

 
Achternaam *

 
Straat en huisnummer *

 
Postcode *

 
Plaats *

 
Telefoonnummer thuis

 
Mobiel nummer *

 
Geboortedatum: *

 
Patiëntnummer:

 
Behandellocatie:


 
Naam arts:

 
Op welke manier bent u bekend met het Familiehuis Daniel den Hoed? *


 
Opmerkingen:

Bedankt voor het invullen van dit formulier.  
Let op: deze aanvraag is nog niet definitief. 

Alhoewel wij trachten om iedereen zo goed mogelijk van dienst te zijn, kunnen wij niet garanderen dat alle aanvragen ook gehonoreerd worden. Indien het Familiehuis vol is en een verblijf onverhoopt niet mogelijk, laten we dat uiterlijk 24 uur voor aanvang van het gewenste verblijf weten.
In dat geval kunnen wij u informeren over eventuele alternatieve logeerplekken in de buurt van het ziekenhuis.

Krijgt u geen bericht van ons, dan zien wij u graag op de aangegeven aankomstdatum en tijd in het Familiehuis Daniel den Hoed. 
Mocht u vragen hebben, dan kunt u ons telefonisch bereiken op 010-407 11 05.

Met vriendelijke groet,
management Familiehuis Daniel den Hoed
www.familiehuis.nl